Yhteiskehittely ja neuvotteleva solmutyöskentely oman työhistoriani kautta tulkittuina

Allaoleva on esseeni Oppiminen työssä, organisaatioissa ja verkostoissa -kurssille.

Yhteiskehittely ja neuvotteleva solmutyöskentely oman työhistoriani kautta tulkittuina 

Kehittävän työntutkimuksen teoreettiset taustat

Yrjö Engeström pohjaa kehittäväksi työntutkimukseksi kutsumansa tutkimustraditionsa venäläispsykologeihin pohjautuvaan kulttuurihistorialliseen toiminnan teoriaan. (Kallio I: Mitä työ on?)  Psykologit Vygotski, Leontjev ja Luria ymmärsivät 1920-luvulla, että ihmisen toimintaa ei voi ymmärtää, jos sitä tarkastellaan kontekstistaan irrallaan, jolloin se on vailla mieltä. Tällöin se erityinen konteksti, jota tulee ymmärtää, on toiminnan kulttuuris-historiallinen viitekehys.  (Engeström 2004, 9.) 

Vygotskin mukaan toiminta välittyy ja selittyy mielekkääksi kielen avulla. Kielellä on intrapersoonallinen funktio mutta interpersoonallinen käyttö: tällä Vygotski tarkoitti sitä, että kieli välittää mielekkäitä toimijarooleja tai toimintamalleja toisille ymmärrettäväksi, ja nämä roolit sisäistyvät yksilöllisiksi toimintamalleiksi. Kun alun alkaen kieli on vain itseilmaisun keino, oppimisen ja kasvun myötä siitä tulee myös ajattelun apuväline, tapa luokitella asioita, jolloin kielestä on tullut sisäistetty mentaalinen funktio. (Vygotsky 1978, 27; 89.) 

Vygotskin mukaan tämä sisäistämisprosessi (internalisaatio) sisältää kolme vaihetta.  

1) Alun perin ulkoinen aktiviteetti (kuten ele) sisäistetään. 

2) Yksilön sisäinen prosessi muuntuu henkilöiden väliseksi prosessiksi.  

3) Henkilöiden välisen prosessin muuntuminen persoonan sisäiseksi (=sisäistäminen) (emt., 56-57.)  

Mitä Vygotski sitten tarkoitti? Olettakaamme, että koehenkilö näkisi jäniksen. Hän ei ole nähnyt jänistä aikaisemmin, eikä tiedä, mikä se on. Hänen osoittaessaan jänistä ja nimittäessään sitä jollain nimellä, esim. "jänis", paikalla oleva toinen henkilö tulkitsee hänen osoituksensa ja sanansa viittaavan kyseiseen olentoon. Jos hänkään ei tiedä, mikä se oli, hän saattaa olettaa, että tämä toinen henkilö viittasi kyseiseen olentoon korrektilla tavalla, ja alkoi näin ollen itsekin nimittämään kyseisen kaltaisia olentoja vastaisuudessa "jäniksiksi", ja kun tämä merkitys on jaettu, lopulta kyseisessä yhteisössä tiedetään, millaisiin olentoihin viitataan jäniksinä. Näin alun perin yhden henkilön havaintoa merkitsevästä ilmaisusta onkin tullut skeema, joka ohjaa tulkitsemaan ja luokittelemaan havaintoja jäniksiksi.  

Jos Vygotskin käyttämistä taustateoreettikona haluaisi kritisoida, niin hänen teoriansa perustuu lasten kielellis-käsitteellisestä oppimisesta esitettyihin teorioihin, joita on esittänyt mm. Jean Piaget, ja niistä on vähintäänkin hyppäys aikuisten organisaatiokäyttäytymiseen sovellettavaksi. Toki Vygotski esittää kielellistetyn sosialisaation perusmallin. Minulle ei kuitenkaan aineiston perusteella aivan avaudu, miksi Engeström nojautuu Vygotskyyn, kun paremminkin hänen tarkoitusperiinsä sopivia teoreetikkoja olisi saatavilla. 

Mielestäni Vygotskia paremmin (jaetun) todellisuuden sosiaalista rakentumista kuvaavat Peter L. Berger ja Thomas Luckmann modernin (1966) sosiologian klassikkoteoksessaan Todellisuuden sosiaalinen rakentuminen. Siinäkin kielellä nähdään suuri merkitys, mutta myös kasvokkaisella tässä ja nyt -kommunikaatiolla, josta kieli voidaan irrottaa symboliselle tasolle, abstrahoiden se havaintojen osoittamista luokituksia tekeväksi ajattelun apuvälineeksi. Kielen lisäksi Berger ja Luckmann puhuvat sisäistetyistä merkeistä, jollainen heidän esimerkissään on puukko seinässä, jonka lähes jokainen osaa yhdistää aggressioon (Berger & Luckmann 1994, 45). Kun Vygotsky yrittää psykologina löytää ihmisen käyttäytymisen lajityypillisiä piirteitä, Bergerin ja Luckmannin mukaan ihmisen tarkasteleminen psykologian keinoin erillisinä olentoina johtaa väistämättä siihen, että ihmisen erityisyys kadotetaan.  

”Ihminen tuottaa itsensä aina ja väistämättä sosiaalisessa vuorovaikutuksessa. Ihmiset yhdessä tuottavat inhimillisen maailman kaikkine sosiokulttuurisine ja psykologisine muodostumineen. Yhtäkään näistä muodostumista ei voi ymmärtää ihmislajin biologisen rakenteen tuottamaksi, sillä tämä rakenne määrää ainoastaan inhimillisen tuotteliaisuuden ulkoiset rajat. Aivan samoin kuin ihmisen on mahdotonta kehittyä ihmiseksi eristyksissä, on eristäytyneen ihmisen mahdotonta tuottaa inhimillistä ympäristöä. Eristäytynyt ihmisolento on eläimen tasolla oleva olento (ominaisuus, joka pohjimmiltaan tietenkin yhdistää eläintä ja ihmistä). Heti kun havainnoidaan inhimillisiä ilmiöitä, astutaan sosiaalisen alueelle. Ihmiselle ominainen inhimillisyys ja sosiaalisuus ovat erottamattomasti yhteenkietoutuneet. Homo sapiens on aina myös homo socius. (Berger & Luckmann 1994, 63.) 

Lisäksi Berger ja Luckmann tähdentävät sosiaalisen reseptitiedon merkitystä; tällä he tarkoittavat arkipäivän rutiininomaisista tilanteista selviytymisen niksejä (emt., 52).  

Yhteiskehittely

Victor ja Boynton (1998) teoksessaan Invented Here esittivät työn organisoinnin muutoksen historiallisen mallin, jonka uusimman kehitysmuodon he nimittivät ko-konfiguraatioksi, jonka Yrjö Engeström on kääntänyt innovaatiovetoiseksi yhteiskehittelyksi (Engeström 2004, 81; Kallio III Työn ja oppimisen historiallinen muutos). Yhteiskehittelylle on Victorin ja Boyntonin mukaan ominaista seuraavat sitä luonnehtivat piirteet: 

1.              pitkän elinkaaren tuote tai palvelu, joka ei koskaan ”tule valmiiksi” 

2.              se on adaptiivinen, käyttäjän toimintaan sopeutuva 

3.              siinä on yleensä tietoteknisin ratkaisuin upotettua asiakasälykkyyttä ja 

4.              se vaatii jatkuvaa uudelleenkonfigurointia käyttäjän, tuottajan ja tuotteen välisenä vuoropuheluna. (emt., 81) 

Yhteiskehittelyssä on siis kyse palveluinnovaatiosta, jossa tietoteknologia on yleensä keskeisessä roolissa ja tämä palvelu tapaa olla räätälöity juuri tietyn asiakkaan tiettyyn täsmätarpeeseen. Asiakas tietää, mitä se/hän palvelultaan tarvitsee ja palvelun tekninen tuottaja osaa toteuttaa kyseisen palvelun teknisesti. Kuitenkin, koska kyse on täsmäasiakkaan täsmäkäytöstä, palvelun räätälöinti on jatkuvaa, ja sitä kehitetään käyttökokemusten pohjalta ja tarpeiden täsmentyessä. Hyvä esimerkki tällaisesta yhteiskehittelyn alaisesta palvelu(tuote)innovaatiosta on esimerkiksi terveydenhuollon tietojärjestelmä, joka pitää sopeuttaa sairaanhoidon hoitoketjuihin, eikä päinvastoin, jolloin terveydenhuollon palvelujärjestelmät sovitettaisiin tietojärjestelmäyhteensopiviksi (tosin on sellaistakin sattunut, että ylilääkäri vaati minun lukevan tietojärjestelmistä sellaisia tunnuslukuja, joita sieltä ei saanut, ja kun tämän selitin hänelle, hän hermostui pahemman kerran, vaikka kyse oli tietojärjestelmän soveltumattomuudesta tarkoitukseensa, eikä minun yhteistyöhaluttomuudestani).  

Yhteiskehittely: case Ambience Design

Toimin puolisen vuotta talvella ja keväällä 2005 toiminimiyrittäjänä, jolloin osallistuin tutkijan ja konsultin ominaisuudessa moniin hankkeisiin, joille oli ominaista yhteiskehittely. Nämä hankkeet olivat konsortiohankkeita: niissä oli mukana suuri, heterogeeninen joukko eri alojen asiantuntijoita, joiden oli tarkoitus tuoda oma erikoisosaamisensa kyseisen palveluinnovaation kehittämiseksi. Erinomainen tyyppiesimerkki tällaisista hankkeista oli Ambience Design, jossa varsinaisen konseptin oli ideoinut yksittäinen konsultti, ja sen kehittämiseksi haettiin rahoitusta Teknologian kehittämiskeskukselta Tekesiltä. 

Hankkeen ideointivaiheessa oli mukana korkeakouluja antamassa tutkimusosaamista ja yliopiston fasiliteetteja: Helsingin yliopisto, Turun yliopisto, Taideteollinen korkeakoulu ja Tekninen korkeakoulu, yksittäisiä suunnittelijoita ja muotoilijoita tuomassa omaa kokemustaan varsinaisen tuotteen suunnittelemiseksi sekä minä yksittäisenä tutkijana kontekstualisoimassa hankkeeseen liittyvää käsitetyöskentelyä ja kulttuurisosiologista viitekehystä. Yhteistyökumppanina oli myös Design-museo, jossa oli tarkoitus järjestää näyttelyitä, joissa hankkeessa syntyviä innovaatioita esiteltäisiin, ja tarkoitus oli käyttää myös näyttelyvierailta kerättyä palautetta innovaation kehittämiseksi. 

Jo koko Ambience Designin konsepti jo itsessään vaatii yhteiskehittelyä, sillä siinä oli yksinkertaistaen kyse asiakkaan tarpeiden, toiveiden ja mielialan mukaan mukautuvista työtiloista ja kalusteista. Ambience Design lähtee yhteiskehittelyn mukaisesti siitä, että palvelu ei koskaan ole valmis, mutta erona yhteiskehittelyyn on se, että sen jälkeen kun tekniikka on valmis, palvelu mukautuu suoraan asiakkaalta saatujen sensoristen ärsykkeiden perusteella. 

Oma osuuteni hankkeessa rajoittui hankesuunnitteluun ja konseptointiin, joten en valitettavasti ole kartalla siitä, toimiko itse konsepti-innovaatio suunnitellulla tavalla. 

Neuvotteleva solmutyöskentely

Toinen tarkastelemani Engeströmin käsite on neuvotteleva solmutyöskentely. Valitsin tämän käsitteen, koska sen sisältämä toimintakonsepti terveydenhuollossa pilotoituna on minulle terveydenhuollossa viimeiset vuodet työskennelleenä tuttu. Engeströmin mukaan neuvottelevan solmutyöskentelyn toimintakonseptin ymmärtäminen ei ole mahdollista ilman historiallista tarkastelua siitä, miten terveydenhuollossa paradigma on muuttunut viimeisten vuosikymmenien aikana. (Engeström 2004, 71-73.) 

Engeström hahmottaa terveydenhuollon toimintakulttuurin muutosta kolmen syklin kautta; tosin mielestäni on samantekevää, millainen graafinen esitysmuoto asialle valitaan. Parempi mielestäni olisi puhua vain "malleista" tai "konsepteista" kuin sykleistä. Engeströmin sykli-idea kuvaa oppivaa organisaatiota; siinä organisaatiossa ollaan havahduttu vallitsevan toimintatavan rajoituksiin, ja syklin kriisiytyminen on johtanut toimintakulttuurin muutokseen. Seuraavan syklin olisi aina tarkoitus vastata ensimmäisen syklin ongelmiin. 

Ensimmäistä sykliä Engeström kuvaa sektoroiduksi massapalvelumalliksi, jossa potilaan erillisiä vaivoja käsiteltiin toisistaan riippumattomina ja erillisinä. Tässä mallissa tarkastelun kohde on yksittäinen lääkärinkäynti ja hoidettavana on yksittäinen ongelma. Esimerkiksi sydänperäistä vaivaa hoidettiin sydänperäisenä, sisäeritysvaivaa sisäeritysvaivana ja psykiatrista vaivaa psykiatrisena, ottamatta mitenkään kantaa kyseisten vaivojen mahdollisiin syy-yhteyksiin, puhumattakaan siitä, jos samalla asiakkaalla olisi esimerkiksi vielä sosiaalitoimen interventiota vaativaa ongelmatiikkaa. (emt., 72-73.) Tässä tarkastelutavassa potilas usein palaa saman vaivan kanssa, sillä ollaan hoidettu vain oireita, ei syitä. 

Toisessa syklissä ollaan yritetty ratkaista edellisen syklin ongelmana ollut hoidon  katkonaisuus. Väestövastuu ja moniammatillinen tiimityö -nimellä kutsumaansa sykliä luonnehtivat Engestromin mukaan holistinen näkemys potilasasiakkaasta ja hoitosuhteen pitkäjänteisyys. Tässä mallissa tarkastelun kohteena on yksittäisen potilaskäynnin sijasta potilaan (asiakkaan) hoitosuhde ja potilas monien ongelmien kokonaisuutena. Tämän mallin käyttöönottoon ovat liittyneet esimerkiksi omalääkäriajattelu, joka on 1990- ja 2000 -luvulla voimakkaasti lyönyt itsensä läpi. Ajatuksena on, että kun jokaiselle kansalaiselle on osoitettu omalääkäri, tämä voisi ainakin periaatteessa tuntea potilaansa elämäntilanteen tai ainakin terveydentilan kokonaisuuden siinä määrin, että edellisen mallin ongelmakohdat vältettäisiin, lääkärin ymmärtäessä potilaan terveydentilan mahdollisia syy-seuraussuhteita. (emt. 73.) 

Toiseenkin sykliin liittyy kuitenkin ongelmia. Potilaat muuttavat, ja heidän hoitolaitoksensa vaihtuvat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Samoin tekevät lääkäritkin. Kolmatta sykliä Engeström nimittää kustannuksista ja vaikutuksista vastuulliseksi solmutyöskentelyksi, ja siinä tarkastelun kohteena ovat hoitoketju ja niiden verkostot. (emt., 73-74.) Vastuullisella solmutyöskentelyllä saattaa olla edellisen syklin piirteitä siinä mielessä, että siinä edelleen yhdellä lääkärillä saattaa olla kokonaisvastuu potilaasta, mutta tämä yksi lääkäri voi olla erikoissairaanhoidon spesialisti, esimerkiksi psykiatri tai kardiologi. Tämä yksi lääkäri sitten vetää moniammatillista verkostoyhteistyötä, jossa saattaa olla mukana esimerkiksi kaupungin sosiaalitoimen sosiaalityöntekijä, klinikan oma sosiaalityöntekijä, perhetyöntekijä, psykologi, opettaja, erityisopettaja, koulukuraattori, psykoterapeutti ja toimintaterapeutti; lisäksi konsultoidaan tarpeen mukaan muiden lääketieteen erikoisalojen spesialisteja. 

Neuvottelevan solmutyöskentelyn tapauksena HYKS:in lastenpsykiatria

Edelläkuvattu malli kuvaa toimintatapaa HYKS:in lastenpsykiatriassa, jossa olen työskennellyt viimeiset 2 ja puoli vuotta. Kolmannelle mallille on myös ominaista avohoidon lisääntyminen (emt., 74),  ja mahdollisimman ripeä kotiuttaminen, mikä edellyttää saumatonta yhteistyötä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja kotisairaanhoidon välillä. Engeström huomauttaa aivan oikein, että terveydenhuollossa kolmas sykli edellyttää potilaalta itseltään mahdollisimman suurta omaohjautuvuutta. Se perustuu optimismiin, jossa potilas kykenee toimimaan vastuullisen kuluttajan tavoin (emt., 74-75), eikä tämä malli sovellukaan kroonikoille, jotka eivät pärjää kotonaan itsenäisesti. Ei voi voimaannuttaa, jos voimia ei ole; tiedän, että terveyskeskusten vuodeosastojen aktiivinen, kuntouttava ote käytännössä johtaa siihen, että 1. syklin ongelmat palaavat takaovesta: kotona selviämätön potilas palaa usein hyvin pian saman tai jonkun toisen vaivan kanssa. 

Jo pienen ikuisuuden vatuloitu Sote-ratkaisu voisi sisältää ratkaisun avaimet edellämainittuun problematiikkaan: siinä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio mahdollistaisi nykyistä saumattomamman tiedonkulun. Tässä integraatiossa tosin on sosiaalitoimi pitkälti unohdettu, ja edetty terveydenhuolto edellä, tai itse asiassa maakuntahallinto ja Keskustapuolueen läänitystarpeet edellä.  

Ongelmana kolmannen syklin käytössä on se, että jos aiemmissa sykleissä ollaan tuhlattu potilaan aikaa ja vaivaa, tämän joutuessa aina kertaamaan anamneesiaan uudestaan, niin tässä mallissa taas tuhlataan henkilökunnan aikaa, jota tarvitaan moninkertaisesti aiempiin hoitomalleihin verrattuna. Jokainen tuntemani lastenpsykiatrian työntekijä sanoo moniammatillisen tiimityön lisänneen heidän työtehtäviään ja –kuormittuneisuuttaan, mitä lisäävät myös lisääntyvistä tehtävistä johtuvat lisääntyvät raportointivelvoitteet. On hyvä periaate, että jokainen relevantti taho on samalla kartalla, mutta moniammatillisen tiimityön neuvotteluihin osallistuminen syö monen ammattilaisen työaikaa samanaikaisesti, raportointiajat vielä päälle. Esimerkiksi lastenpsykiatriassa opettajan osallistuessa neuvotteluun, jäävät hänen oppilaansa silloin ”huutolaislasten” asemaan, jolloin usein erityistä tukea ja paljon ohjausresursseja vaativat haastavat lapset on sälytetty jonkun toisen opettajan vahdittaviksi o.t.o. -periaatteella. 

HUS:in käyttämä menettely sisältää myös sosioteknisen työnsuunnittelun piirteitä. Siinä   

1) painotetaan sosiaalista vuorovaikutusta ja työryhmiä. Ainakin HUS lastenpsykiatrian työskentelytavoissa korostuu sosiaalinen vuorovaikutus, kuten edellä on esitetty, Työryhmät voidaan ymmärtää monellakin tavalla. Ensinnäkin, kaikki lastenpsykiatrian substanssityöntekijät - kuten lääkärit, psykologit, toimintaterapeutit ja sosiaalityöntekijät - yhdessä toimipisteessä muodostavat tiimin. Toiseksikin, aina käsiteltäessä yhden potilaan asioita sisäisesti poliklinikan työntekijöiden kesken, tällöin tiimi voidaan ymmärtää potilas N.N:n asioita käsittelevänä tiimina. Kolmanneksi, saman ammattiryhmän edustajat koko toimialalla muodostavat oman tiiminsä; esimerkiksi sosiaalityöntekijät eri lastenpsykiatrissa yksiköissä tapaavat toisinaan.  

2) siinä oppimisjärjestelmä on hybridi, jossa on edelleen piirteitä tayloristisestä työn osittamisesta ja ulkoapäin tapahtuvasta puitteistamisesta. Sen lisäksi organisaatioon keräytyy hiljaista tietoa yksittäisistä tapauksista, joita lisäksi käydään läpi työnohjauksissa. (Kallio V: Vastaaminen joustavuuden haasteeseen)  

HUS:in lastenpsykiatrian toimintamallia voisikin kuvata tietotekniseksi fordismiksi, jossa työn luonne on olennaisesti henkinen. Se perustuu tietojärjestelmävetoiseen tiedon jakamiseen ja työn osittamiseen ammattiryhmiin perustuvan työnjaon mukaisesti, ja periaatteena on, että tieto olisi saatavissa kaikille hoitoon osallistuville tahoille. Käytännössä tämä tiedon jakamisen periaate kuitenkin on törmännyt tietojärjestelmien yhteensopimattomuuteen ja omien potilastietojen hallinnan ja luovuttamiskieltojen aiheuttamiin katkoksiin. Tietoteknisen kumouksen sanotaan johtavan palvelutuotteen asiakaskohtaiseen räätälöintiin, mikä päteekin vallitsevaan hoitokäytäntöön. Lisäksi sen sanotaan johtavan työnjohdon hämärtymiseen ja hierarkioiden madaltumiseen (Kallio VI: Tietotekninen verkostotalous), mikä ei kuitenkaan ole hoitoalojen todellisuutta. Joskin työnjohto - eli osastonhoitajat - harvoin puuttuu hoidon suunnitteluun, se joutuu virkansa puolesta puitteistamaan työnsuunnittelua ja valvomaan esimerkiksi ylimmän johdon asettamien raportointivelvoitteiden toteutumista (jotka tulevat THL:ltä). Terveydenhoidon maailma on todellisuudessa hyvin hierarkkinen, ja hierarkian ylimpänä tulevat lääkärit. Tätä hierarkkisuutta pidetään yllä rakenteellisesti, sillä lääkäri johtaa moniammatillista tiimityötä, mikä käytännössä ilmenee jo siinäkin, että lääkärit toimivat potilasneuvotteluissa "puheenjohtajina".  

LÄHTEET: 

Berger, Peter L & Luckmann, Thomas (1994): Todellisuuden sosiaalinen rakentuminen. Tiedonsosiologinen tutkielma. Alkuteos The Social Construction of Reality (1966). Like Kustannus Helsinki, 1995. 

Engeström, Yrjö (2004): Ekspansiivinen oppiminen ja yhteiskehittely työssä. Vastapaino, Otavan Kirjapaino, Keuruu. 

Kallio, Kirsi: Verkkoluennot I, III, V ja VI kurssille Oppiminen työssä, organisaatioissa ja verkostoissa, tammikuu 2016.  

Vygotsky, Lev (1978): Mind in Society. The Development of Higher Psychological Processes. Harvard University Press Cambridge, Massachusetts, London, England.